روزنامه ایران در گفت‌وگو با پزشکان خانواده از نقاط قوت و ضعف اجرای نظام ارجاع و ضرورت کاهش هزینه‌های خدمات درمانی گزارش می‌دهد.

در ادامه گفت وگوی روزنامه ایران با پزشکان خانواده در هشتم اسفند می‌خوانیم: استقرار نظام ارجاع و برنامه پزشک خانواده در حالی راه خود را از دو استان فارس و مازندران آغاز کرد که به‌دلیل کاهش پرداختی سرانه تیم پزشک خانواده و تخصیص نیافتن بودجه کافی و البته پشت گوش انداختن وزرای بهداشت سابق در همان ایستگاه آغاز، متوقف شد و با وجود گذشت ۱۰ سال از عمر پایلوت شدن آن هنوزهم اجرای سراسری آن به سرانجام مشخصی نرسیده است. در طول همه این سال‌ها نظام سلامت کشور با اجرای نصف و نیمه نظام ارجاع و پزشک خانواده هیچ بهره‌ای از این طرح نبرده است. رد پای اجرای طرح نظام ارجاع را باید در زمان وزارت مسعود پزشکیان جست‌وجو کرد با این حال نظام ارجاع در آن دوره مسیر اجرایی نپیمود تا اینکه عزم جدی برای استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده در روزهای پایانی وزارت مرضیه وحیددستجردی کلید خورد.

او نخستین وزیری بود که خودش را با عنوان وزیر «پزشک خانواده» در رسانه‌ها مطرح کرد. با این حال با تغییر و تحول دولت‌ها، این طرح تاکنون ۵ وزیر مختلف را به خود دیده است که البته هر کدام دیدگاه‌های متفاوتی نسبت به اجرای آن داشته‌اند. نوبت به دولت یازدهم که رسید، طرح به‌صورت آزمایشی در دو استان فارس و مازندران به مرحله اجرا در آمد. گرچه اجرای نظام ارجاع به‌عنوان یک طرح ملی و سند بالادستی در قوانین پنجم و ششم توسعه آمده است، با این حال اجرای پایلوت طرح نیز در دو استان بزرگ کشور راهگشا نبوده تا نظام سلامت کشور با چالش‌های عمده اقتصادی و افزایش هزینه‌های تقاضای القایی و هدررفت بودجه بخش درمان دست به گریبان باشد.

با وجود آنکه با گذشت سال‌های متمادی همچنان مدیران و مسئولان رده بالای وزارت بهداشت بر سر بودن یا نبودن این طرح نظرات مختلفی داشته‌اند، اما بهرام عین‌اللهی وزیر بهداشت در زمان اخذ رأی اعتماد ازمجلس شورای اسلامی وعده داد که «اراده جدی برای اجرای این طرح» دارد. او در برنامه‌های پیشنهادی‌اش در صحن علنی مجلس اعلام کرد که نظام پزشک خانواده برای ما یکی از مهم‌ترین مسائل است. بیماری‌های مزمن غیرواگیر یکی از مشکلات است؛ چاقی، دیابت، فشارخون و چربی را با اصلاح سبک زندگی و تغذیه باید کاهش دهیم. نظام ارجاع و پزشک خانواده به ما تکلیف شده است.

از جمله مزیت‌های اجرای طرح پزشک خانواده می‌توان به انجام معاینه‌های دوره‌ای و پیگیری وضع سلامت افراد جامعه توسط پزشکان و ثبت سوابق بیماری، دسترسی سریع و آسان و شبانه‌روزی مردم به خدمات سطح اول نظام سلامت، بهبود و ارتقای نظام ارائه خدمات بهداشتی - درمانی، ساماندهی خدمات درمانی در کشور، جلوگیری از هدر ‌رفتن بودجه بخش درمان و نیز کاهش سهم هزینه درمان از جیب بیماران و پاسخگویی به نیازهای جدید مردم اشاره کرد. یعنی پزشک خانواده هم کار درمانگری انجام می‌دهد و هم درحوزه پیشگیری، حتی سلامت اجتماعی و روانی مردم را کنترل می‌کند.

دکتر سیامک متقیان‌پور پزشک خانواده استان فارس، دلیل اصلی اجرایی نشدن نظام ارجاع را نبود عزم ملی و تعارض منافع بین پزشکان عمومی و پزشکان متخصص می‌داند. به این معنا که بعضی‌ها به غلط تصور می‌کنند، اجرای پزشک خانواده برعملکرد و درآمد متخصصان رشته‌های مختلف پزشکی تأثیر منفی دارد، درحالی‌ که واقعیت این است، طرح پزشک خانواده روابط ناسالم و معیوب پزشک، داروخانه، آزمایشگاه و بیمار را از بین می‌برد و درنهایت همه پزشکان عمومی در سطوح مختلف بیمار دارند و به‌دلیل مشکلات معیشتی به کارهای زیبایی و مشاغل دیگر روی نمی‌آورند. با همه اینها گرچه اجرای طرح نظام ارجاع هزینه‌های هنگفتی را بر بدنه دانشگاه‌های علوم پزشکی وارد کرد، اما کماکان طبق گفته برخی از پزشکان خانواده شهری اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده طرح فرسایشی و بی‌بازدهی بوده که با گذشت همه این سال‌ها هنوز نقاط قوت و ضعف این طرح با توجه به تجربیات پزشکان خانواده شهری مشخص نشده است.

از طرفی در روزهای گذشته و همزمان با مطرح شدن بحث تعرفه‌های خدمات درمان و گران شدن دخل و خرج سازمان‌های بیمه‌گر به‌عنوان خریداران خدمت و سیستم درمان به‌عنوان فروشندگان خدمات درمانی، موضوع اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده بار دیگر از حاشیه به متن آمده است. متخصصان اقتصاد سلامت بر این باورند، تا زمانی که اراده ملی و سیاسی برای اجرای این طرح وجود نداشته باشد، کماکان کشمکش‌ها بین خریداران و فروشندگان خدمات سلامت ادامه خواهد داشت که نتیجه آن نارضایتی مردم و کاهش کیفیت ارائه خدمات درمانی، اتلاف امکانات پیچیده درمانی برای درمان بیماری‌های ساده، مصرف بی‌رویه داروها و عدم ثبت سوابق درمانی بیماران و در نهایت افزایش بار هزینه‌های تحمیلی به دولت خواهد بود.

چرا پیشگیری اولویت نیست؟

دکتر سیامک متقیان‌پور، پزشک خانواده شهری و عضو هیأت‌مدیره انجمن پزشکان عمومی شیراز که از ۱۰ سال گذشته وارد اجرای طرح نظام ارجاع و پزشک خانواده شده است در پاسخ به اینکه چه چیزی موجب غفلت از اجرای طرح نظام ارجاع و بهداشت و پیشگیری از بیماری‌ها شده است؟ به «ایران» می‌گوید: «اولاً باید بگویم اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده در دو استان فارس و مازندران به‌صورت پایلوت نبود نه به این دلیل که مدت زمان آن طولانی شده است بلکه به این دلیل که طرح نظام ارجاع از اول هم پایلوت نبود، چرا که پیش از اجرای طرح نظام ارجاع نسخه‌های صفر یک و بعد هم نسخه صفر دو به‌عنوان پیشتاز اجرای نظام ارجاع اجرا شد. اما علت اصلی اجرایی نشدن برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، تعارض منافع صنوف مختلف پزشکی است.

دکتر متقیان‌پور در ادامه می‌افزاید: با استقرار نظام ارجاع، ارائه خدمات سلامت از سطح یک شروع می‌شود، یعنی بیمار در قدم اول باید به پزشک عمومی مراجعه کند و چنانچه پزشک به او اجازه داد می‌تواند پیش متخصص برود. در واقع نظام ارجاع به‌عنوان نوعی فیلترعمل می‌کند که این فیلتر مورد پسند پزشکان متخصص و سندیکای آنها نیست و به همین دلیل نیز سعی می‌کنند این برنامه اجرایی نشود. البته بحث تعارض منافع در اجرای این طرح در همه جای دنیا مطرح است.

به گفته این پزشک خانواده شهری؛ هر تصمیمی که دولت در زمینه اجرای نظام ارجاع بگیرد، گروهی متضرر و گروهی منتفع می‌شوند ولی واقعیت این است که خصوصی‌کارها با لابی‌گری‌هایشان اجازه اجرایی شدن چنین طرحی را نمی‌دهند و چون تصمیم‌گیرندگان نظام سلامت همگی متخصص هستند با رویکرد درمان‌محور به موضوع نگاه می‌کنند و به رویکرد بهداشت و پیشگیری برای ارتقای سلامت مردم اعتقادی ندارند. بنابراین اینکه عده‌ای اجرای نظام ارجاع را سرکوب کرده و با سمپاشی و مانع‌تراشی‌ها مردم را با عناوینی همچون محدودیت دسترسی به پزشک متخصص تحریک می‌کنند، ناشی از تعارض منافع است.

دکتر متقیان‌پور با بیان اینکه نقاط قوت اهمیت ارائه خدمات سطح اول به بیماران برای تصمیم‌گیرندگان حوزه سلامت ملموس نیست، عنوان می‌کند: سخت‌ترین چالش حوزه سلامت کشورها اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده است که علاوه‌بر تعارض منافع از مقبولیت مردمی نیز باید برخوردار باشد. همچنین با تغییر و تحولات دولت‌ها و مدیران بالادستی و میانی، طرح‌ها و برنامه‌های مدیران قبلی پیگیری نمی‌شود، درحالی که نظام ارجاع به سلامت مردم مربوط است و باید عزم ملی برای اجرای آن ایجاد شود، البته وزیر بهداشت دولت فعلی اولین حرفی که در کمیسیون بهداشت مجلس شورای اسلامی بر زبان آورد اجرای پزشک خانواده بود که دنیا نیز همین مسیر را پیموده است.

این پزشک خانواده شهری در ادامه به برخی تجریبات و نقاط قوت و ضعف اجرای نظام ارجاع اشاره می‌کند و می‌گوید: استان فارس اولین استانی بود که برنامه نظام ارجاع و پزشک خانواده را سریع اجرا کرد و ۱۰ سال است ما مشکلات متعددی داریم که تصمیم‌گیران حاضر نیستند به این مشکلات متعدد ورود کنند. اولاً که زیرساخت و فرهنگ‌سازی مناسب نبود و شروع شتاب‌زده آن در دولت دهم به‌دلیل مسائل سیاسی بود و هیچ وقت عزم ملی و سیاسی برای تسهیل و ارتقای این برنامه وجود نداشته است. به‌عنوان مثال هنوز منابع مشخص مالی برای این برنامه معین نشده است و پرداخت بیمه‌ها برای پزشکان خانواده که از راه دیگری درآمد ندارد همیشه تأخیر دارد. از طرفی از روز نخست که برنامه را شروع کردند، قرار بود سرانه تیم پزشک خانواده  را بر اساس نرخ تورم در نظر بگیرند. اما بعد از ۱۰ سال سرانه به نسبت تورم و هزینه‌ها بالا نرفته است، برای همین دخل و خرج پزشک خانواده با هم تناسبی ندارد. طبق دستورالعمل، پزشک خانواده باید ۱۲ درصد از سرانه کلی را به مراقب سلامت(ماما یا مراقب سلامت بهداشت) بدهد، اما این سرانه از کف حقوق اداره کار نیز پایین‌تر است. علت نازل بودن سرانه به تصمیم سازمان‌های بیمه‌گر برمی گردد که چون بنگاه‌های اقتصادی هستند نگاه علمی در بیمه‌ها برای خرج و مخارج هزینه‌های بهداشت مردم وجود ندارد.

او درباره چگونگی اجرای برنامه پزشک خانواده نیز می‌گوید: ۲۵۰۰ نفر جمعیت را برای یک پزشک در نظر می‌گیرند. این پزشک باید ۲۵۰۰ نفر را از نظر مراقبت‌های بهداشتی و درمانی پوشش دهد. بنابراین بیماری که برای دریافت خدمات بهداشتی مراجعه می‌کند در تور حلقه بهداشت و درمان گیر می‌افتد و بیماری‌های زمینه‌ای‌اش از جمله دیابت، قند خون و فشار خون‌اش تشخیص داده می‌شود. پزشک نیز به ازای هر یک از افراد تحت پوشش، ماهانه سرانه‌ای را دریافت می‌کند. از طرفی قبلاً ویزیت پزشک خانواده رایگان بود اخیراً فرانشیز ۶ درصدی را برای ویزیت و ۱۰ درصد برای دارو در نظر گرفته‌اند و تزریقات نیز رایگان است. در فرم ارجاع به متخصص نیز ۱۰ درصد ویزیت متخصص را پرداخت می‌کنند که همه اینها به کاهش هزینه‌های درمانی کمک می‌کند.

ضرورت تشکیل ستاد بررسی موانع و نقاط ضعف نظام ارجاع از سوی دولت

دکتر فیروزی یکی از پزشکان خانواده که تجربه سال‌ها ارائه خدمات سطح یک سلامت را دارد، به «ایران» می‌گوید: نظام ارجاع به‌عنوان یک نقشه‌ راه در حوزه سلامت تقریباً در سه برنامه پنجم، ششم وهفتم توسعه مجلس شورای اسلامی آمده است و یک الزام برای وزارت بهداشت و حوزه سلامت است تا بتوانند این نقشه راه را در کل کشور عملیاتی کنند و حاصل آن ارتقای سطح سلامت مردم، کاهش هزینه پرداختی از جیب مردم و ارتقای سلامت و مدیریت اقتصاد سلامت در کشور است.

وی می‌گوید: اینکه ما چقدر توانستیم به دستاوردها و اهداف مورد نظر دست پیدا کنیم، جای بحث فراوان دارد. اما به‌طور کلی این مصوبه در مجلس تصویب شده ولی از زمانی که قانون مصوب شد هیچگونه اراده قوی برای اجرای آن وجود نداشته که برای متولیان حوزه سلامت الزام ایجاد کنند تا این طرح را بدرستی و با قوت اجرا کنند.

وی با اشاره به ضعف مجلس شورای اسلامی در اجرای قانون نظام ارجاع در طول سال‌های گذشته عنوان می‌کند: وزارت بهداشت، سازمان‌های بیمه‌گر و دانشگاه‌های علوم پزشکی نیز در همه این سال‌ها از تجربیات مجریان یا همان پزشکان و دستیاران که نیروهای اصلی نظام درمان محسوب می‌شوند، بهره نگرفته‌اند. اینکه چطور بتوانیم چالش‌ها را کمتر کنیم باید پای صحبت‌های پزشکان عمومی که بار اصلی اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع را به بر دوش کشیدند، بنشینند در حالی‌که هرگز نخواستند از تجربه‌ها، دغدغه‌ها و نقاط قوت و ضعف طرح از زبان این پزشکان بشنوند و از تجربیات‌شان استفاده کنند.

به گفته دکتر فیروزی، رهایی از حاشیه‌های افزایش هزینه‌های خدمات سلامت و عبور از مانع‌تراشی‌ها برای اجرای نظام ارجاع، نیازمند شکل‌گیری حلقه مشورتی بین مدیران بالادستی، میانی و کارگزاران این طرح یعنی پزشکان عمومی است. از طرفی مجلس شورای اسلامی نیز باید از ابزار نظارتی دقیق برای اجرای این طرح استفاده کند و دولت نیز با تشکیل ستاد، موانع و نقایص را بررسی کند و با نظرخواهی از کارگزاران طرح و رفع نواقص، شرایطی را ایجاد کند که سازمان‌های بیمه‌گر بدون هر گونه مانعی پای در میدان عملیاتی شدن این طرح بگذارند.