*فتانه قدیریان
 - فتانه قدیریان استاد دانشگاه در یادداشتی برای خبرگزاری جمهوری اسلامی با اشاره به کمبود نیروی پرستار اظهار می‌کند: موضوع عدم به کارگیری نیروی انسانی موجود در پرستاری به افزایش ساعات کاری پرستاران بیشتر از میزان استاندارد و تقلیل نقش آنها از نقشی حرفه‌ای به نقشی تکنیکی منجر شده است.

جامعه پرستاری در ۲ سال اخیر و با شیوع ویروس منحوس کرونا؛ صحنه‌هایی زیبا از گذشت و فداکاری را خلق کردند به گونه‌ای که دوباره خاطره‌هایی از حماسه‌های دوران دفاع مقدس در اذهان مردم تداعی شد و جامعه بهداشتی و درمانی و به ویژه پرستاران با اقتدا به حضرت زینب(س) در این دوران جانکاه، سلامت و عافیت را برای بیماران رنجور رقم زدند.

مجاهدان سلامت در مصاف با کرونا

بروز بحرانِ پاندمی کووید-۱۹ در شرایطی رخ داد که تابلوی اصلی این بیماری تابلویی ناشناخته با تنوعی از علائم خفیف، متوسط و مرگ آور بود و رهاورد آن برای پرستاران افزایش ساعات کاری، محدودیت‌های بیشتر اجتماعی، ارتباط مستقیم و غیرمستقیم با بیماران مبتلا و مشاهده مرگ بیماران، همکاران یا سایر آشنایان بود که پرستاران را در سطح بالایی از تنش روانی قرار داد. به این موضوع باید مشکلات ناشی از استفاده اجباری از وسایل حفاظت شخصی و عدم اطمینان کافی از عدم انتقال بیماری به اعضای نزدیک خانواده را نیز افزود.

بیماری کرونا و خصیصه‌هایی چون نبود درمانی مشخص برای آن، لزوم درمان و مراقبت علامت محور در بیماران و نیز الزام ارائه مراقبت بیمار-محور (Patient-centered) به علت تنوع و شدت علائم، سبب شد تا پرستاران در مرکز توجه سیاست‌گذاران، تصمیم گیران سلامتی، رسانه‌های تبلیغاتی و مردم واقع شوند و اهمیت حضور و نقش اثرگذار آنان در مدیریت و گذار از این بحران بارها بازگو و نمایش داده شود و تصاویری از تلاش و ایثار این قشر پرتلاش در مراقبت و ارائه حمایت روانی و القای امید به بیماران در جامعه دست به دست بچرخد. بر این اساس فرصتی فراهم شد تا جنبه‌های پنهان‌تر یا کمتر دیده شده کار پرستاری در جامعه بازنمایی شود.

نیاز مبرم به خدمات پرستاری در موج‌های اول بیماری کرونا سبب شد تا برخی از مدیران به استخدام پرستاران ۸۹ روزه اقدام کنند. هیجانی که در برخی مناطق با کاهش بحران کرونا، فروکش کرد و به بیکار شدن مجدد این پرستاران انجامید.  شیوه بکارگیری که در ابتدا با اصول قانونی ناسازگار و تنها در پاسخ به نیاز مقطعی به پرستاران طراحی شد و تصویر نادیده گرفته شدن زحمات و ارزش حرفه پرستاری توسط تصمیم‌سازان را بازنمایی کرد.با این وجود نبایست نادیده گرفت که اصناف زیادی سعی در قدردانی از زحمات ایثارگونه پرستاران کردند و ۱۵۰ شهید مدافع سلامت در پرستاری که از میان آنها تاکنون ۶۶ تن به عنوان شهید سلامت تائید شده و مابقی نیز در حال طی کردن روال‌های قانونی هستند. همچنین بدنه صنفی نظام پرستاری نیز به پاس قدردانی از زحمات پرستاران جهت افزایش دریافت حقوق و فوق العاده ویژه آنان، تلاش‌های موفقی انجام داد.

با وجود تمام حمایت‌های صورت گرفته شده اما هنوز هم مواجهه با بحران و بهبود تاب آوری پرستاران از جمله موضوعات بسیار مهم و اصلی در مدیریت سلامتی است. این پرسش که آیا میزان آثار روانی کووید-۱۹ بر پرستاران، مشابه با میانگین پیامدهای این بیماری بر مردم جامعه است در تحقیقی بررسی و مشخص شد که این میزان ۷ تا ۸ درصد در پرستاران بالاتر است. به همین جهت یکی از موضوعات مهم در دوران پساکرونا در حوزه مراقبت پرستاری، ترمیم قوای روانی کاهش یافته یا آسیب‌پذیر و تقویت سلامت روانی و معنوی در آنان است. توجه به سلامت جسم و روان پرستاران و عوامل فرسودگی شغلی آنان، مدیران و محققان بیشتری را در دوران پساکرونا در سراسر دنیا به خود جلب کرده است.

پرستاری ایران و چالش کیفیت، دسترسی و ارزش (Value)

از منظر هستی شناختی، مراقبت مفهوم اصلیِ پرستاری است. مراقبت در پیوستار سلامتی و بیماری در معنایی شامل مراقبت از سلامتی و پیشگیری از بیماری و در معنای دیگر شامل مراقبت از مددجوی دردمند و حاملِ بیماری، اختلال یا ناخوشی است. از منظر کارکردی، فعالیـت پرسـتاری پیوسـتار وسـیعی از کارکردهـا همچـون ارتقـای سلامت، پیشگیری از بیماری، هماهنگی مراقبت و مراقبـت تسکینی را شامل می‌شود. نیروی کار پرستاری در ایران بیشترین میزان کارکنان سلامتی (۳۳ درصد از کل کارکنان سلامتی) را تشکیل می‌دهند که ۲۵ درصد این میزان شامل پرستاران و ۸ درصد شامل کمک پرستاران و بهیاران هستند. این در حالی است که استاندارد نسبت تخت به پرستار در ایران ۰.۸ است که از استاندارد بین المللی آن یعنی ۲.۵ فاصله دارد. این شکاف سه برابری در استاندارد در حالی است که سالیانه تقریباً ۱۲ هزار دانشجوی پرستاری از بیش از صد دانشکده پرستاری در کشور دانش آموخته شده و وارد بازار کار می‌شوند.

موضوع عدم به کارگیری نیروی انسانی موجود در پرستاری به افزایش ساعات کاری بیش از میزان استاندارد و تقلیل نقش آنها از نقشی حرفه‌ای به نقشی تکنیکی انجامیده است. برآیند این رخداد چالشی است که همواره موضوع نظر و دغدغه صاحب‌نظران حرفه پرستاری بوده است؛ موضوعی به نام کیفیتِ مراقبت. ارتبـاط مراقبت پرستاری و کیفیت مراقبت بیمارستانی از جمله برآیندهای بیمار همچون طول مدت اقامـت، مـرگ و میر، زخم بستر، ترومبوز وریدهای عمقی و عفونت‌های بیمارستانی در مطالعات متعددی منتشـر شـده است.

فارغ از موضوع کیفیت مراقبت‌های ارائه شده بیمارستانی، موضوع چالش‌زای دیگر جامعه پرستاری، دسترسی مردم به خدمات سلامتی به منظور توزیع برابر سلامتی و خدمات سلامتی است. توزیع نابرابر سلامتی و خدمات سلامتی در ایران در حالی است که از سویی نقش تعیین‌گرهای اجتماعی در سلامت، لزوم توسعه نقش‌های حرفه‌ای پرستاری را ضروری ساخته و از سویی دیگر سرعت شتابنده روند پیری جمعیت که به افزایش قابل توجه سالمندان تا میزان ۳۰ درصد در ۲۰۵۰ منجر خواهد شد و تغییر نمای اینفوگرافیک بیماری‌ها از بیماری‌های حاد به مزمن و تبدیل شدن این بیماری‌ها به عامل اول مرگ و میر، ضرورت دریافت مراقبت‌های جامعه‌محور را به طور روزافزونی افزوده است.

تقلیل نقش پرستاران به عرصه مراقبت بیمارستان، نبود بستر گفتمانی لازم جهت توسعه نقش‌های پرستاری، عدم به کارگیری پتانسیل‌های موجود در نیروی کار پرستاری جهت افزایش سواد سلامتی و پیشگیری، در کنار نادیده گرفتن نیروی قابل توجه و به کار گرفته نشده در پرستاری همگی به مثابه نادیده گرفتن فرصت‌های موجود در حوزه طراحی نظام مراقبت کارا، هماهنگ و یکپارچه است. این در حالی است که مطالعات اقتصادی در حوزه نیروی کار سلامتی در ایران پیش بینی می‌کنند که نیروی کار پرستاری در بیمارستان تا سال ۲۰۲۵، به علت افزایش نیاز جامعه به متخصصان سلامت عمومی و جامعه‌محور، کاهش یافته و به ۲۸ درصد از کل کارکنان سلامتی که شامل ۱۹ درصد پرستاران و ۹ درصد کمک پرستاران خواهد رسید.  

چالش دیگر پرستاران، وجود نظام کمیت‌محور (Volume-based) در ارزیابی خدمات سلامتی است که به افزایش هزینه‌های سلامتی بدون دستیابی به کیفیت، ایجاد مراقبت‌های القایی، توسعه نابرابری در پرداخت به صاحبان مشاغل مراقبتی و در نتیجه عدم توان بودجه‌های دولتی برای تامین هزینه‌ها و ورشکستگی بیمه‌ها گردیده است.

اگرچه بخش مهمی از این چالش برآمده از مدل‌های ناکارآمد ارایه خدمات سلامتی است، اما تغییر شیوه پرداخت بر اساس خدمات ارائه شده (Fee-for-Service) به شیوه پرداخت بر اساس برآیندهای بیمار (Outcomes) شیوه‌ای است که به کاهش هزینه‌های سلامتی، دیده شدن برآیندهای مراقبتی دیگر حرفه‌های سلامتی به جز پزشکان در مراقبت از بیماران و تغییر نظام پرداخت کارانه و ایجاد عدالت در پرداخت آن منجر خواهد شد.تغییر نظام پرداخت کارانه براساس اثربخشی خدمات که همواره مورد تقاضای پرستاران به عنوان کارگزاران و مدافعان سلامتی مددجویان است، می‌تواند به شکل گیری مراقبت ارزش محور (Value-based)، کار گروهی و بین حرفه‌ای در مراقبت از سلامتی نیز منجر گردد.

عوامل انگیزشی و روانی، عامل مهم در مهاجرت پرستاران

پدیده مهاجرت کاری در پرستاری موضوعی مهم و قابل توجه است. اگر چه آمار دقیقی از تعداد سالیانه مهاجرین پرستاری و مقصد نهایی آنها وجود ندارد اما فارغ از توان بالای دانشی و مهارتی پرستاران ایرانی برای کار در کشورهای توسعه یافته، موضوع تهدید توسعه آینده‌نگر این حرفه به علت تشدید کمبود نیروی انسانی با کیفیت موضوعی در خور توجه است.

اگرچه شرایط نامناسب شغلی و پرداخت ناعادلانه جهت ایجاد نیک‌زیستی (Well-being) و حفظ پرستاران موثرند، اما عوامل مهمتر ناراضی کننده پرستاران عمدتاً عواملی انگیزشی و روانی است؛ عواملی که با فلسفه حرفه‌ای کار جهت تامین مراقبت از سلامتی مرتبط است. نبود ارتباط تیمی میان پزشکان و پرستاران، نادیده گرفتن شدن دانش و مهارت تخصصی و حرفه‌ای و اتونومی پرستاران در ساختارهای سلسله مراتبی، تقلیل نقش پرستاران به نقش تکنیکی، تبعیض و نابرابری درک شده در پرستاران، فرایندهای ناکارآمد مدیریت بیمارستانی مانند تسلط نظام بروکراتیک در مراقبت، فاصله زیاد از استانداردهای ضروری یا استاندارد ارائه خدمات پرستاری به ازای تخت، وجود فرهنگ سرزنش‌گری در صورت بروز خطا، عدم وجود تفکر سیستمی، نبود رویکرد و فرهنگ حل مساله، تسلط گفتمان مبتنی بر درآمدزایی در بیمارستان‌ها و محدودیت‌های جدی مدل طبی و بیماری محور در ترجمان مراقبت کل‌نگر از بیمار از جمله این عوامل نارضایتی هستند.

 در کنار تقویت عناصر توزیع کننده عدالت در میان مشاغل سلامتی (مانند توزیع عادلانه پرداخت‌ها و استفاده از امکانات)، تقویت نقش‌های حرفه‌ای و جنبه‌های حرفه‌گرایی در پرستاری می‌تواند به میزان قابل ملاحظه‌ای به نگهداری و ممانعت از ترک حرفه یا مهاجرت افراد کمک کند. به کارگیری مدل‌های موثر در ارتقای پلکانی پرستاران، سپردن مدیریت به افراد شایسته، کاردان و صاحب دانش و تقویت مسیرهای متنوع توسعه فردی و حرفه‌ای نیز می‌تواند در این راستا مفید واقع شود.

رفع تبعیض، اصلی‌ترین مطالبه پرستاران

اصلی ترین مطالبات در حال پیگیری در نهادهای رسمی و صنفی پرستاری از جمله بورد پرستاری، معاونت پرستاری و سازمان نظام پرستاری، موضوعاتی نظیر تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری و فوق العاده خاص پرستاران به منظور ایجاد تغییر در نظام پرداخت کارانه‌ها و افزایش عدالت است. ترمیم کمبود نیروی پرستاری با افزایش مجوز استخدام، کاهش نابرابری درون حرفه‌ای با تبدیل وضعیت نیروهای شرکتی و رفع چالش‌های بازنشستگی پرستاران نیز از جمله مطالبات اخیر در پرستاری بوده اند. توجه متولیان و سیاست‌گذاران به پرستاری به مثابه یک حرفه و به پرستاران به عنوان یکی از رهبران یا عاملان تغییر در عرصه سلامت و قرار دادن پرستاری در جایگاه واقعی و اصیل آن بهترین راه برای قدردانی از زحمات پرستاران است.  

مهم‌ترین موانع جذب نیروی پرستاری؛ شیوه‌های ناکارآمد مدیریتی یا اقتصاددولت و مسوولان ذی‌ربط می‌توانند مشکلات جامعه پرستاری را با تعامل با بدنه‌های سیاست‌گذار در پرستاری، توجه به ایجاد عدالت و برابری در ارائه خدمات، اصلاح نظام مراقبت از سلامتی و توسعه نقش‌های موثر در پیشگیری حل کنند.

همواره اقتصاد سنگ زیربنای پیشرفت از جمله در پرستاری بوده است. آمارها نشان می‌دهد که توسعه نقش‌های پرستاری و ارتقاء استانداردهای پرستاری در کشورهای توسعه یافته که امکان پرداخت بیشتر به پرستاران و نیز جذب نیروی انسانی را دارا هستند، قابل قبول‌تر است. همچنین تقاضا جهت دریافت خدمات جامعه‌محور پرستاران در کشورهای با سطح درآمد بالاتر نیز بیشتر است. اما فارغ از موضوع اقتصاد، وجود شیوه‌های ناکارآمد مدیریتی، نبود تفکر سیستمی و هدر رفت منابع مالی و انسانی در عرصه مراقبت پزشکی به طور کلی از جمله عوامل موثر در این حوزه به شمار می‌روند. حاکمیت نگاه غیرحرفه‌ای  به پرستاری و ارزیابی خدمات پرستاری از منظر تکنیکیِ صرف، نبود ارتباطات واضح شده بین خدمات پرستاری، کاهش هزینه‌های نظام سلامتی و عدم ارزیابی‌های اقتصادی پرستاری نیز از جمله عوامل مقاومت سیاست‌گذاران در جذب نیروی پرستاری هستند.

عواملی همچون نظام جزیره‌ای ارائه خدمات، نبود ساختار هماهنگ و یکپارچه ارائه خدمات از پیشگیری تا توانبخشی، نبود زیرساخت‌های کافی بانک داده و داده‌های کلان جهت تصمیم‌گیری موثر و درست، چالش‌ها و تضادهای گفتمانی دو بخش خصوصی و دولتی در ارائه خدمات، نبود نقش تعیین‌گری بیمه‌ها در دفاع از حقوق بیمار و نظارت بر خدمات ارائه شده از جمله مواردی هستند که به هدر رفت منابع، کاهش کیفیت، عدم امکان ارزیابی‌های اثربخشی و در نتیجه تصمیم درست در خصوص مدیریت منابع انسانی می‌انجامد.

تقویت نقش رهبران و سیاست‌گذاران پرستاری در تصمیم‌گیری‌های سلامتی، وجود نقشه جذب بر اساس برنامه‌های استراتژیک و کلان و مبتنی بر داده، توسعه ارزیابی‌های اقتصادی در پرستاری و به کارگیری پرستاران در گلوگاه‌های موثر در پیشگیری از بیماری می‌تواند به تقویت جذب پرستاران در عرصه‌های مختلف خدمات سلامتی کمک کند.

* دکتر فتانه قدیریان عضو هیات علمی دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی.