احمد نجاتیان*
 
تهیه پیوست سلامت یکی از الزامات برنامه‌های توسعه است. امری که در قانون برنامه توسعه پنجم کشور و سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی رهبر معظم انقلاب نیز بر آن تاکید شده است. اکنون نیز لازم است در مسیر اجرای اصلاحات اقتصادی به این امر مهم توجه شود.

سلامت یکی از مهمترین ابعاد زندگی هر انسان است که هم می‌تواند از وضعیت اجتماعی و اقتصادی فرد تاثیر پذیر باشد و هم بر آنها تاثیر بگذارد. امروزه مشخص شده است که بخش عمده‌ای از سلامت مردم در محیط زندگی آنها شامل شغل، درآمد، مسکن، محیط زیست، فرهنگ و روابط اجتماعی شکل می‌گیرد.

به همین دلیل است که در نظر گرفتن ابعاد سلامتی شهروندان در همه قوانین و سیاست‌های کشور (Health in All Policies) به یک امر پذیرفته شده در اصول حکمرانی تبدیل شده است و بررسی اثرات سلامتی Health Impact Assessment یک روش علمی و متداول برای سنجش میزان تاثیر پروژه‌های کلان سیاسی و اجتماعی و اقتصادی بر سلامت مردم و چگونگی کاهش اثرات سوء آن است.

سازمان بهداشت جهانی بررسی اثرات سلامت را یک رویکرد عملی برای قضاوت در مورد اثرات سلامتی احتمالی یک سیاست، برنامه یا پروژه بر روی جمعیت به خصوص افراد آسیب پذیر و غیر برخوردار تعریف کرده است(۱). نمونه‌های وفقی از این نوع بررسی‌ها در راهبردها و برنامه‌های حوزه‌های مختلف اقتصادی، اجتماعی، محیط زیستی، حمل و نقل، مسکن، برنامه‌ریزی منطقه‌ای و ملی و حتی برنامه‌های حوزه سلامت وجود دارد.

تاکید بر پیوست سلامت در قوانین بالادستی

در کشور ما نیز در در بند ب ماده ۳۲ برنامه پنجم توسعه و بند ۲-۴ سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی مقام معظم رهبری به صراحت تدوین «پیوست سلامت برای برنامه های توسعه‌ای» یکی از الزامات سیاست‌گذاری بر شمرده شده است. در چند سال گذشته وزارت بهداشت با ایجاد «دبیرخانه پیوست سلامت» در این حوزه ورود کرده است به طوری که مسئول این دبیرخانه در سال ۱۳۹۵ با بیان اینکه ۱۸ طرح مشمول مصادیق پیوست سلامت شده‌اند، اعلام کرد وزارتخانه‌های نفت، صنعت، معدن و تجارت، راه و شهرسازی و کشور، نیروگاه‌های گازی و سیکل ترکیبی، صنایع نفت و گاز و پتروشیمی، تصفیه‌خانه‌های فاضلاب و دفع پسماند، کشتارگاه‌های بزرگ دام و طیور، طرح‌های بزرگ زیربنایی و... ملزم به تهیه پیوست سلامت شده‌اند.

این روزها که موضوع اصلاحات اقتصادی و به تبع آن آزادسازی قیمت‌ها در دستور کار دولت است. نگرانی جدی در مورد تبعات سلامت این طرح در بین صاحبنظران و کارشناسان به وجود آمده است. در مورد اینکه آیا پیوست سلامت چنین طرح مهمی اصولا تهیه شده است یا خیر اطلاعاتی منتشر نشده است. نتایج تحقیقات در تجربه قبلی هدفمندسازی یارانه‌ها در سال ۱۳۸۹ نشان داده که باوجود تدارک اقدامات جبرانی و پرداخت نقدی یارانه، مصرف کالاهای ضروری مانند خوراک و خدمات بهداشتی کاهش داشته است.(۲) همچنین این نتایج حاکی است مردم نتایج حاصل از این طرح را تضعیف روز افزون امنیت غذایی و کیفیت نامناسب تغذیه بیان کرده‌اند.

جایگاه سلامت در سبد یارانه‌ها 

 آن‌چه امروز در سطح جامعه مشاهده می‌شود. آزادسازی قیمت‌ها در طرح مردمی‌سازی و توزیع عادلانه یارانه همه ابعاد معیشت افراد را تحت تاثیر قرار داده است. باید دید آیا پرداخت کمک هزینه و یارانه نقدی می‌تواند پاسخگوی همه پیامدهای این طرح باشد. در این شرایط مردم با دریافت یارانه به طور معمول برای مدیریت زندگی خود نسبت به جابه جایی هزینه‌ها و اولویت بندی آنها تصمیم می‌گیرند و اگر مدیریت مناسبی در این زمینه نباشد به یقین سلامت افراد از حوزه‌هایی است که بیشترین آسیب را خواهد دید.

مردم با دریافت یارانه به طور معمول برای مدیریت زندگی خود نسبت به جابه جایی هزینه‌ها و اولویت بندی آنها تصمیم می‌گیرند و اگر مدیریت مناسبی در این زمینه نباشد به یقین سلامت افراد از حوزه‌هایی است که بیشترین آسیب را خواهد دیدوقتی فردی در تامین اجاره مسکن یا حمل و نقل دچار مشکل است،نمی‌تواند به قدر کافی برای تامین سلامتی و تهیه غذای مناسب هزینه کند. سبد غذایی خانوار و مراقبت‌های معمول سلامت و تفریحات اولین محل‌هایی است که برای تامین مخارج ضروری‌تر مانند مسکن و پوشاک آسیب خواهند دید. هرچند تا قبل از اجرای فعلی طرح اصلاحات اقتصادی مصرف گوشت، لبنیات در ایران در مقایسه با دنیا جایگاه خوبی نداشت ولی آمار کاهش مصرف گوشت و لبنیات و افزایش مصرف مواد غذایی آسیب‌زا ولی شکم پر کن مانند تنقلات کم ارزش به شدت نگران کننده است.

به عنوان مثال طبق گزارش‌ها مصرف گوشت قرمز در سال ۱۴۰۰ نسبت به سال‌های گذشته به نصف کاهش پیدا کرده است و به ۶ کیلوگرم به ازای هر نفر رسیده بود. اکنون باید دید در شرایط تغییر قیمت‌ها، سرانه مصرف گوشت هر ایرانی چقدر است. مصرف برنج و نان هم که تامین کننده اصلی انرژی روزانه خانواده های ایرانی است در معرض خطر جدی قرار گرفته است. این مشکلات زنگ خطر آسیب نسلی را به صدا در می‌آورد، آسیبی که اثرات آرام و طولانی مدت آن می‌تواند بر رشد، سلامتی و نشاط نسل‌های آینده و در نهایت توسعه کشور تاثیر منفی بگذارد.

هر چند اقدام دولت در تحت پوشش قرار دادن اقشار فاقد بیمه را می‌توان اقدام مثبت و مهم دانست ولی به دلیل فقدان زیر ساخت‌های مناسب برای رصد دریافت خدمات توسط نیازمندان واقعی، فراگیر نبودن پوشش بیمه‌ای به خصوص در حوزه خدمات سرپایی و برخی خدمات مانند دندانپزشکی، نامعلوم بودن وضعیت قیمت دارو  و همچنین توسعه نیافتن مراقبت‌های بهداشتی اولیه، پیش‌بینی می‌شود که احتمالا مراجعه نکردن مردم برای دریافت خدمات معمول و پیشگیرانه سلامت، منجر به افزایش بار بیماری‌ها و استفاده از خدمات بیمارستانی و در نتیجه افزایش هزینه‌های نظام سلامت و پرداخت از جیب مردم شود.

از طرف دیگر با توجه به تعریف چندبعدی سلامت که شامل سلامت جسمی، روانی و اجتماعی و معنوی است به نظر می‌رسد آسیب روانی ناشی از افزایش قیمت‌ها و نااطمینانی از وضعیت پیش رو می‌تواند در سلامت روانی آحاد جامعه اثرگذار باشد و می‌تواند خود را در شکل کاهش روابط اجتماعی و خانوادگی، افزایش نزاع‌ها و ناهنجاری‌های رفتاری خود را نشان دهد.

نکته قابل ملاحظه دیگر این است که در چنین شرایطی گروه‌های آسییب‌پذیر، حاشیه نشین‌ها و افراد دارای معلولیت بیشتر تحت تاثیر این تغییرات قرار می‌گیرند و نیاز است علاوه بر توجه به دهکهای اقتصادی به این گروه‌ها فارغ از دهک درآمدی توجه شود.

این نگرانی‌ها مدتی است در  بین متخصصان سلامت کشور به وجود آمده و لازم است دولت و وزارت بهداشت چنانچه تمهیداتی در این زمینه اندیشیده‌اند آن را در معرض قضاوت و نقد افراد متخصص قرار دهند. اگر هم تا به حال این موضوع مد نظر قرار نگرفته، با تشکیل گروهی مجرب و میان رشته‌ای از متخصصان حوزه های سیاست‌گذاری، اقتصاد، سلامت، تغذیه، جامعه شناسی و روانشناسی و دیگر گروه‌های متخصص این مساله مورد مداقه علمی قرار گیرد تا راهکارهایی برای کاهش آسیب‌ها ارائه شود.

* دانشجوی دکترای سیاستگذاری سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران

https://www.who.int/health-topics/health-impact-assessment [۱]

[۲] -اثر هدفمندسازی یارانه ها بر ترکیب هزینه های خانوارها در ایران کیومرث سهیلی و همکاران - فصلنامه پژوهش‌های اقتصادی - ۱۳۹۶